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Endocrinologia e malattie del ricambio
Piede diabetico

Piede infetto

Cos'è


Una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera è l’infezione. Un’ulcera infetta può provocare fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d’arto ma la vita stessa del paziente.
Il primo passo è distinguere se un’ulcera infetta necessita di provvedimenti immediati al di là della medicazione o se è sufficiente un intervento medicativo.
Le infezioni compartimentali (ascesso) o le infezioni da anaerobi (gangrena gassosa) o da germi misti (cellulite o fascite necrotizzante) richiedono provvedimenti terapeutici generali e chirurgici, che se non intrapresi con urgenza possono avere conseguenze molto gravi per il paziente.

L’infezione si instaura nella maggior parte dei casi su un’ulcera aperta da molto tempo e non adeguatamente curata.
L’infezione spesse volte è la causa che da sola determina la necessità di un’amputazione maggiore, effettuata a livello di gamba o coscia.

E’ possibile, sulla base delle caratteristiche di gravità distinguere due tipi di lesioni infette:

  • piede diabetico acuto;
  • piede diabetico cronico.

L'infezione acuta del piede è definita con termini anglosassoni come:

  • limb-threatening infection: infezione che mette a repentaglio la gamba
  • ;
  • life-threatening infection: infezione che mette a repentaglio la vita.

Esiste poi l’infezione cronica che, in quanto meno "eclatante" rispetto alla precedente risulta molto subdola, poichè può, se sottovalutata o non correttamente trattata, trasformarsi nelle due precedenti.
Una classificazione molto semplice prevede 2 quadri clinici:

  1. il piede diabetico infetto acuto;
  2. il piede diabetico infetto cronico.

 

Piede Diabetico Infetto Acuto


Il piede diabetico acuto (limb-threatening infection e life-threatening infection) che, come detto, può mettere a repentaglio non solo la conservazione dell’arto inferiore ma la vita stessa del paziente, è un piede con un ascesso o una fascite necrotizzante.
E’ importante sottolineare che, di fronte ad un paziente con piede "acuto", la rapidità d’intervento è la discriminante per salvare sia il piede che il paziente. Infatti, il rischio cui sono sottoposti i pazienti con questi tipi di infezione al piede non è solo quello di un’amputazione maggiore (gamba o coscia) ma anche di morte per shock settico o altre complicanze infettive.
Pertanto, ritardare, anche di soli pochi giorni, un trattamento chirurgico aggressivo significa esporre il paziente al rischio di un esito catastrofico.

Intervenire rapidamente significa rimuovere quanto di infetto è presente: il trattamento chirurgico ci permette di drenare (cioè evacuare) il pus e ci permette intraoperatoriamente di valutare quanto profonda ed estesa è l’infezione e quanto quindi siano coinvolti i tessuti (tendini, muscoli, ossa).

Da un punto di vista puramente clinico le condizioni che vanno sotto il nome di "piede diabetico acuto" e che necessitano di un interevento chirurgico urgente sono tre:

  • Ascesso e flemmone
  • Fascite necrotizzante
  • Gangrena umida o gassosa

Ascessi e Flemmoni
Si parla di raccolta ascessuale e di flemmone quando a livello dei tessuti interni del piede si formano sacche di pus che possono rendersi evidenti spontaneamente (fistole superficiali) o nascondersi insidiosamente in profondità (sacche purulente).
In questo caso è obbligatorio il trattamento chirurgico, anche molto aggressivo , che ci permetterà di evacuare tali raccolte e di rimuovere i tessuti infetti presenti.
Durante le operazioni di drenaggio, oltre alla raccolta di campioni microbiologici, si eseguirà un’attenta ricerca di sacche chiuse, non comunicati con l’esterno, che, se lasciate in sede, manterranno attiva l’infezione.
Quasi sempre il trattamento chirurgico di una raccolta purulenta si accompagna alla necessità di un’amputazione minore (dita, raggio, o di parti estese di piede). Questo è da tenere ben presente perché spesso sulla faccia visibile del piede non vi è traccia della gravità dell’infezione sui tessuti profondi.

Fascite necrotizzante
E' un’infezione grave che mette a rischio sia l’arto malato che la vita stessa del paziente.
Può essere sostenuta sia da germi cosiddetti aerobi che da anaerobi (i più temibili). L’infezione può estendersi nel giro di poche ore o di pochi giorni in maniera devastante tramite la fascia che ricopre i muscoli (in genere questi ultimi non ne sono coinvolti); la fascia appare di solito grigia, necrotica e il tessuto sottocutaneo necrotico, scollato.
L’intervento immediato, cosi come la terapia antibiotica endovena, sono obbligatori.
Il trattamento chirurgico prevede la rimozione di tutti i tessuti necrotici infetti presenti sino ad arrivare al tessuto sano e sanguinante. In questo caso, e soprattutto in presenza di germi anaerobi, l’Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI) può essere un’ottima alleata.

Gangrena umida
La gangrena è forse il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena (cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli) può coinvolgere piccole parti (falangi), parti più estese (dita) sino a gran parte del piede (avampiede, meso e retropiede). Mentre la gangrena secca rappresenta una urgenza relativa, la gangrena umida o gassosa richiede una urgenza assoluta.
Anche in questo caso rischiamo non solo la perdita dell’arto ma la vita del paziente (sepsi).
Il trattamento è chirurgico e servirà per la rimozione dei tessuti necrotici ed infetti.
Nello stesso tempo la terapia antibiotica endovena è obbligatoria e, come nel caso precedente, alcuni quadri si giovano di un aiuto con l’Ossigeno Terapia Iperbarica.

Gangrena secca
Un cenno a parte merita la gangrena secca: questo quadro clinico non ci deve tranquillizzare; spesso pazienti che, portatori da mesi di gangrena secca, presentano improvvisamente devastanti quadri infettivi per la trasformazione di una gangrena da secca ad umida. Sovente, nella storia di questi pazienti c’è un errata indicazione: fare seccare la gangrena per far "cadere" da solo un dito (mummificazione).
Inoltre, sussiste una seconda "cattiva pratica": la rimozione chirurgica di gangrene secche (es. dita), in pazienti arteriopatici, senza una rivascolarizzazione preoperatoria.

Di fronte ad un piede cosiddetto "acuto", in genere l’intervento d’urgenza permette di fermare l’infezione.
A seconda di quanto è visibile intraoperatoriamente si deciderà se in prima battuta la ferita chirurgica debba restare aperta oppure se è possibile eseguire una chiusura chirurgica immediata. Tuttavia è bene sapere che in molti casi è necessario un secondo intervento, definitivo, in base all’andamento clinico del paziente e alla mole di tessuto perduto sia a causa dell’infezione sia per il trattamento chirurgico in urgenza.

Piede Diabetico Infetto Cronico


Sono questi i casi in cui non è necessario un trattamento in urgenza ma che necessitano comunque di un trattamento medico, quasi sempre chirurgico, anche se non sempre demolitivo.
L’esempio paradigmatico è l’osteomielite cronica secondaria ad una lesione ulcerativa protratta nel tempo (anche solo da pochi mesi).
Non e' infrequente il caso di lesioni ulcerative del piede che, malgrado siano curate per mesi e mesi, più o meno correttamente, non giungono mai a guarigione. La causa, spesse volte, è la presenza di un sottostante osso infetto che non permette la chiusura dell’ulcera. In questi casi, oltre ad una lunga terapia antibiotica, l’opzione chirurgica costituisce la soluzione definitiva del problema.

L’infezione cronica può riguardare solo i tessuti molli e avremo il quadro della cellulite, oppure spingersi fino all’osso e avremo il quadro dell’osteomielite.

Cellulite
La cellulite, di fatto una infezione acuta, per le caratteristiche di relativa benignità, a volte con assenza di ripercussioni sistemiche (febbre, leucocitosi) e di intervento chirurgico urgente, viene considerata alla pari di una infezione cronica.
E’ un’infezione che interessa i tessuti molli e che necessita di trattamento antibiotico orale o parenterale ma non di un intervento chirurgico demolitivo; importante è però il debridement locale.
Viene definita come modesta o moderata in relazione alla superficie di tessuto coinvolto: se l’area infiammata è inferiore a 2 cm si parla di infezione lieve, se superiore a 2 cm di infezione moderata.
In caso di infezione lieve si può effettuare un trattamento ambulatoriale con antibiotici orali e medicazioni con antisettici. In caso di infezione moderata è preferibile il ricovero ospedaliero sia per monitorare l’andamento dell’infezione sia per essere certi che non evolva in profondità (ascesso o fascite).

Osteomielite
Come detto in precedenza, l’osteomielite è un’infezione che colpisce l’osso. Nel piede diabetico è sempre un’infezione per contiguità: i germi arrivano all’osso a partire da un’ulcera cutanea infetta che non viene guarita rapidamente.
Il problema principale dell’osteomielite è la decisione terapeutica, e cioè la scelta tra una terapia antibiotica prolungata o una terapia chirurgica. Sottolineiamo come sovente si riesca a ridurre un’ulcera cutanea a dimensioni minime, con l’illusione di poter raggiungere la guarigione; in realtà, permanendo il processo infettivo a livello osseo, la lesione cutanea, seppure di ridotte dimensioni, richiederà continue medicazioni e terapia antibiotica.

Le opinioni sulla terapia più efficace nei riguardi dell’osteomielite non sono del tutto concordi, anche se la letteratura indica la chirurgia come la soluzione più efficace nell’eradicare l’infezione. E' possibile provare una terapia antibiotica prolungata (> 6 settimane) soltanto se l’osteomielite è limitata alle dita o alle parti dei metatarsi molto vicini alle dita.
Quando si tratta di osteomielite che interessa le basi dei metatarsi è necessaria un’eradicazione chirurgica di tutto l’osso infetto. Questo per il pericolo che il processo infettivo si possa estendere dalle ossa del mesopiede alle ossa del retropiede; quando il calcagno viene colpito dall’infezione il rischio di dover amputare l'intero il piede è elevatissimo.
E’ importante ricordare nuovamente che la condizione necessaria per definire tali lesioni come lievi o moderate, e comunque non limb-threatening infection, è l’assenza di arteriopatia.
In presenza di arteriopatia anche un’infezione banale può rapidamente trasformarsi in un’infezione destruente sia per la conservazione della gamba sia della vita.

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Data pubblicazione mar, 06 feb 2007
Data ultima modifica ven, 28 gen 2011
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